L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo, causato nella maggior parte dei casi da un’alimentazione scorretta e da uno stile di vita sedentario. A differenza di ciò che si crede, l’obesità non è una patologia caratteristica dei ricchi; infatti, le fasce di popolazione più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico tendono a curare meno la propria immagine ed il benessere fisico, consumando più carne e cibi ricchi di grassi piuttosto che frutta e verdura. La diagnosi di obesità La diagnosi di obesità viene eseguita utilizzando l’indice di massa corporea (BMI), ottenuto dal rapporto tra il peso espresso in chilogrammi ed il quadrato dell’altezza espresso in metri. Valori di BMI superiori a 25 indicano una condizione di sovrappeso, mentre valori superiori a 30 una condizione di obesità. I dati in Italia Secondo i dati Istat, in Italia nel 2015 il 35,3% della popolazione adulta è in sovrappeso, mentre il 9,8% è obesa. Perciò, complessivamente, il 45,1% dei soggetti adulti è in una condizione di eccesso ponderale. Esistono inoltre delle differenze geografiche tra Nord e Sud, le quali mostrano una maggiore prevalenza di persone obese e in sovrappeso nelle regioni meridionali, rispetto a quelle settentrionali. I dati a livello mondiale Obesità e sovrappeso sono in aumento non solo nei Paesi sviluppati, ma anche nei Paesi a basso e medio reddito. Per questo motivo vengono riconosciuti come veri e propri problemi di salute pubblica. A livello mondiale, secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il numero di persone obese è raddoppiato a partire dal 1980. Nel 2014 oltre 1,9 miliardi di adulti erano in sovrappeso, tra cui più di 600 milioni obesi. Inoltre, anche se la prevalenza dell’obesità nei bambini è inferiore a quella degli adulti, il tasso di crescita dell’obesità infantile in molti paesi è maggiore di quello della popolazione adulta. Nel 2014, circa 41 milioni di bambini sotto i 5 anni erano in sovrappeso e obesi. L’obesità è anche un fattore di rischio L’obesità è una malattia a tutti gli effetti e per di più è considerata un fattore di rischio per determinate patologie croniche, tra cui diabete di tipo 2, ipertensione e malattie cardiovascolari. L’impatto dell’obesità e delle sue conseguenze giustifica la necessità di intraprendere interventi per contrastarne la diffusione.
IL PALLONE INTRAGASTRICO
Il pallone intragastrico è un trattamento endoscopico reversibile dell’Obesità. Normalmente viene utilizzato per il trattamento di pazienti con un basso indice di massa corporea (BMI compreso tra 30-35) oppure in preparazione ad una tecnica chirurgia definitiva in pazienti superobesi (BMI > 50). In casi molto selezionati, con low BMI può costituire un procedimento definitivo. Il pallone intragrastrico è un dispositivo di forma sferica riempito con soluzione fisiologica od aria ( 500-800 ml) che viene posizionato dentro lo stomaco. Il pallone intragastrico viene inserito per via endoscopica, mediante gastroscopia, o direttamente sotto controllo radiologico, in sedazione o in anestesia generale. La durata del trattamento e la rimozione del pallone Il periodo massimo di posizionamento per il pallone endogastrico è di circa 6 mesi, oltre i quali la possibilità che si verifichino complicanze cresce notevolmente. Pertanto dopo tale scadenza, il pallone deve essere obbligatoriamente rimosso, sempre mediante gastroscopia, in sedazione. Alcune case produttrici del pallone consigliano la sua rimozione in anestesia generale. All’atto del consenso informato e prima del posizionamento al paziente viene raccomandata la necessità di sottoporsi ai previsti controlli e che la rimozione avvenga intorno ai 6 mesi al massimo. Come funziona il pallone intragastrico e da cosa è influenzato? Il palloncino funge da corpo estraneo che si muove liberamente nello stomaco riducendone la capacità. Il meccanismo d’azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l’introduzione di piccole quantità di cibo. La risposta fisiologica del paziente alla presenza del pallone endogastrico varia a seconda delle condizioni generali, del tipo e dell’intensità delle attività svolte. Altro fattore che condiziona in senso negativo i risultati è l’errato regime dietetico. Altri fattori che influenzano la risposta del paziente sono l’assunzione di farmaci o integratori dietetici e in generale il regime alimentare seguito. Controindicazioni e complicanze immediate Controindicazioni all’inserimento del palloncino sono da considerarsi la presenza di una voluminosa ernia jatale ed una patologia infiammatoria esofagea e/o gastrica in fase attiva. Le complicanze immediate del posizionamento del palloncino comprendono: reazioni avverse a sedativi o anestetici locali; crampi addominali o disturbi causati dall’aria indotta per la distensione gastrica; dolore o irritazione della faringe conseguente alla procedura. Aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni. Lesioni o perforazioni dell’apparato digerente dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica. Complicanze tardive Le principali complicanze tardive derivanti dall’uso del pallone endogastrico sono le seguenti: Ostruzione intestinale causata dal pallone. Un pallone non sufficientemente riempito, o che abbia perso una quota considerevole di volume, può transitare dallo stomaco fino all’intestino tenue, per poi procedere nel colon e venire eliminato con le feci. Tuttavia, eventuali restringimenti intestinali, per esempio dovuti a interventi chirurgici pregressi o alla presenza di aderenze, possono ostacolare il transito del pallone e causare una ostruzione intestinale. Ostruzione esofagea. Una volta riempito all’interno dello stomaco, il pallone endogastrico può retrocedere nell’esofago. In tal caso si procede alla rimozione per via chirurgica o endoscopica. Disturbi a livello gastrico, sensazione di nausea e vomito dopo il posizionamento del pallone e durante il periodo di adattamento del sistema digerente alla sua presenza. Nausea e vomito persistenti. Le cause possono risiedere in una irritazione diretta della mucosa gastrica o in un blocco dello svuotamento gastrico dovuto al pallone. Senso di pesantezza addominale, influenza sulla ingestione dei cibi. Dolori addominali o dorsali, sia permanenti che ciclici. Blocco del transito alimentare nello stomaco. Reflusso gastroesofageo (bruciore e sensazione di acidità retro sternale, tosse) Lesioni della mucosa dell’apparato digerente causate da contatto diretto con il pallone, da uso improprio delle pinze da presa o da un aumento della secrezione gastrica. Ciò può portare alla formazione di ulcere accompagnate da dolore ed emorragia o persino da perforazione gastrica. Il calo ponderale Il palloncino intragastrico, in associazione con un corretto inquadramento multidisciplinare ed un costante follow-up dietologico/endocrinologico e psicologico, consente un calo ponderale medio di circa 15-20 kg. E’ fondamentale introdurre un cambiamento nella dieta ed eseguire attività sportiva routinariamente durante la settimana.
La TEP per l’ernia inguinale
La chirurgia laparoscopica mininvasiva sta facendo passi da gigante ed è sempre più utilizzata per intervenire in caso di ernie. In particolare, la cosiddetta TEP (tecnica totalmente extraperitoneale) risulta molto efficace nei confronti dell’ernia inguinale, una delle tipologie più diffuse. Nella TEP gli strumenti laparoscopici sono inseriti un uno spazio fra i muscoli della parete addominale e il peritoneo. Sono eseguiti tre piccoli fori di accesso (uno di un cm e due di cinque mm) che consentono di ridurre il sacco erniario e andare a inserire nello spazio creatosi una protesi sottoforma di rete in materiale plastico, in genere polipropilene, non riassorbibile, così da rinforzare la parete addominale. E’ una tecnica adatta sia a ernie bilaterali che a recidive monolaterali, quando non ci sono controindicazioni a un intervento chirurgico in anestesia generale. La TEP dura circa mezz’ora (per lato, qualora fosse bilaterale) e può essere associata a patologie concomitanti quale idrocele e varicocele oppure a patologie intraperitoneali (colecistite, appendicite). La tecnica di riparazione delle ernie con materiale protesico ha permesso di ridurre i tempi e lo stimolo doloroso dopo l’intervento, oltre che la percentuale di recidive erniarie a distanza di anni. Il percorso di uscita dell’ernia viene chiuso senza stirare i tessuti del paziente, cosa che diminuisce il dolore in termini di durata e costanza. Con questa tecnica laparoscopica, eseguita di norma in day surgery, il recupero è molto rapido ed esteticamente valido, dato che le cicatrici risulteranno pressoché invisibili a distanza di qualche mese. Sono necessari meno farmaci antidolorifici rispetto agli interventi tradizionali e il paziente è subito in grado di alimentarsi e curare la propria igiene in totale autonomia. La ripresa di un’attività fisica moderata è consigliata appena possibile perché da un lato tende ad attenuare la sensazione dolorosa e dall’altro facilita l’adattamento reciproco tra protesi e tessuti. Per un’attività più intensa è invece meglio attendere due/quattro settimane e se si pratica sport a livello agonistico è opportuno consultare un medico specializzato in medicina sportiva. Si consiglia, infine, di non esagerare con il cibo nei primi giorni successivi all’intervento, di bere molta acqua e privilegiare frutta e verdura. In alcuni casi blandi lassativi possono rendere più agevole l’evacuazione, senza sforzare troppo i muscoli addominali.
Tumori del colon-retto: l’approccio laparoscopico
Il cancro del colon rappresenta la seconda causa per mortalità tumorale nell’uomo e il terzo nella donna. È più frequente in nord-America, Europa occidentale e Nuova Zelanda. In Italia si osservano 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti, di cui la maggior incidenza si colloca tra la quinta e la settima decade. Il cancro del colon colpisce indifferentemente entrambi i sessi; in particolare il cancro del retto ha un rapporto di incidenza maschi:femmine di circa 2:1. Negli ultimi decenni abbiamo assistito a un progressivo aumento dell’insorgenza di cancro del retto; tuttavia, grazie alla diagnosi precoce attraverso lo screening del sangue occulto fecale, all’esecuzione sempre più frequente di colonscopie diagnostiche/operative e all’evoluzione delle terapie chirurgiche/mediche, la sopravvivenza a 5 anni è notevolmente aumentata. Le sedi maggiormente colpite sono il retto (39%) e il sigma (25%), senza però risparmiare alcun distretto colo-rettale. Anche per questo tipo di patologie è possibile applicare le tecniche laparoscopiche per esecuzione di resezioni coliche destre, sinistre, resezioni anteriori di retto per neoplasie, confezionamento di stomie. Le tecniche laparoscopiche minivasive rappresentano l’evoluzione della chirurgia tradizionale conseguente all’applicazione di nuove tecnologie video-ottiche miniaturizzate in ambito medico: la miniaturizzazione dei sistemi video, le tecniche 3D ed HD, l’utilizzo di elettrobisturi sempre più efficaci e performanti, l’evoluzione di sistemi di sutura intracorporei sempre più affidabili consentono oggi di effettuare resezioni intestinali radicali con asportazione delle stazioni linfonodali tributarie, ottenendo un risultato simile a quello ottenuto mediante chirurgia tradizionale, ma risparmiando al paziente il traumatismo di una grossa laparotomia che lo accompagni per tutta la vita. L’approccio laparoscopico viene eseguito attraverso piccole incisioni cutanee che riducono di molto il dolore postoperatorio e consentono una più rapida mobilizzazione e ritorno alle normali attività quotidiane. La ridotta sintomatologia si traduce in un minor consumo di farmaci antidolorifici, precoce mobilizzazione dal letto e, come detto, più veloce ripresa di tutte le attività. In linea di massima, tutte le neoplasie possono essere trattate con tecnica mininvasiva. Il limite è rappresentato dalle dimensioni del tumore che, se troppo grande, può infiltrare strutture adiacenti, rendendo necessaria l’esecuzione di una laparotomia. Un altro limite dell’approccio laparoscopico può essere rappresentato dalla presenza di aderenze esiti di precedenti interventi chirurgici. In presenza di quadri simili, spesso si rende necessaria l’esecuzione di un approccio laparotomico. Sebbene ci sia un maggior utilizzo di tecnologia e quindi di costi di materiali utilizzati rispetto a un approccio tradizionale, la riduzione della degenza, il ridotto consumo di farmaci si traduce in una riduzione dei costi ospedalieri, argomento oggi molto sentito da tutte le amministrazioni delle aziende ospedaliere. Inoltre, la tecnica laparoscopica consente una miglior visualizzazione delle strutture anatomiche, dei vasi, dei nervi con miglior controllo dei sanguinamenti e maggior numero di interventi nerve sparing, con miglior funzionalità residua del paziente trattato. L’intervento laparoscopico viene proposto per i pazienti di tutte le età. Ovviamente vengono valutate preventivamente le condizioni di ciascun paziente, che possono presentare controindicazioni all’esecuzione di anestesie generali protratte in posizioni particolari prolungate. L’intervento laparoscopico prevede l’insufflazione di CO2 a livello intraperitoneale; talvolta in alcuni pazienti affetti da bronchite cronica, con problemi respiratori importanti, la distensione addominale causata dal gas può rappresentare un problema importante e controindicante l’approccio laparoscopico. L’intervento eseguito per via laparoscopica o per via laparotomica è esattamente lo stesso. Per cui le possibilità di recidiva non variano a seconda della tecnica utilizzata. Take home message: quando è possibile effettuare un intervento con tecnica mininvasiva laparoscopica è sempre preferibile rispetto all’approccio tradizionale laparotomico.
Chirurgia
Chirurgia Generale Nell’ambito della CHIRURGIA GENERALE le nostre tecniche chirurgiche mininvasive consentono l’esecuzione di resezioni gastriche, ileo-coliche per neoplasie con approccio laparoscopico. A questi interventi di chirurgia generale maggiore, si aggiungono alcuni interventi eseguiti per via laparoscopica che rappresentano un ulteriore fiore all’occhiello della nostra attività (es. ERNIOPLASTICA INGUINALE LAPAROSCOPICA CON TECNICA PREPERITONEALE TEP)
Chirurgia
Chirurgia Generale Nell’ambito della CHIRURGIA GENERALE le nostre tecniche chirurgiche mininvasive consentono l’esecuzione di resezioni gastriche, ileo-coliche per neoplasie con approccio laparoscopico. A questi interventi di chirurgia generale maggiore, si aggiungono alcuni interventi eseguiti per via laparoscopica che rappresentano un ulteriore fiore all’occhiello della nostra attività (es. ERNIOPLASTICA INGUINALE LAPAROSCOPICA CON TECNICA PREPERITONEALE TEP); in particolare di questa metodica avete già un video che abbiamo realizzato un mese fa circa e già diffuso.