La Sleeve Gastrectomy è un intervento chirurgico di tipo restrittivo effettuato per via laparoscopica. Consiste nella resezione gastrica verticale, con conseguente tubulizzazione dello stomaco. Si tratta quindi di unintervento irreversibileche permette di raggiungere un precoce senso di sazietà senza malassorbimento intestinale. Indicazioni Possono sottoporsi all’intervento tutti i pazienti con un’età compresa tra 18 e 65 annicon un’obesità di terzo grado, ovvero con un valore di indice di massa corporea superiore a 40 kg/m2, oppure pazienti con un indice di massa corporea uguale a 35 kg/m2,ma affetti da una o più patologie legate al sovrappeso, come ad esempio diabete, ipertensione, dislipidemiae sindrome da apnee notturne. Vantaggi È una procedura rapida ed efficacedal punto di vista della perdita di peso, grazie all’eliminazione della parte dello stomaco in grado di produrre un ormone detto grelina, responsabile dell’insorgenza del senso di appetito. Complicanze In alcuni pazienti può comportare alcune complicanzequali: reflusso gastroesofageo, vomito, stipsi, carenze vitaminiche e di minerali. Controlli Levisite di controllo sono fondamentalisia nel periodo pre che post-operatorio. Prima dell’intervento servono per preparare il paziente, mentre i controlli post-interventi permettono di ottimizzare la perdita di pesoe prevenire o trattare alcune complicanze.
Il palloncino intragastrico tradizionale
Posizionamento Il palloncino intragastrico è un trattamento temporaneo utilizzato per facilitare la perdita di peso. È un dispositivo che viene inserito a livello dello stomaco per via endoscopica tramite gastroscopia e successivamente riempito di soluzione fisiologica sterile. Durante il posizionamento del palloncino, di solito il paziente è in uno stato di sedazione profonda. Indicazioni Questo trattamento consente di ottenere un calo ponderale medio di circa 15-20kg in 6-12 mesi. Viene proposto a pazienti che hanno necessità di perdere questa quantità di peso oppure come bridge therapy, ossia in pazienti grandi obesi per ottenere un iniziale calo ponderale in previsione di un intervento chirurgico maggiore. Funzionamento Questo dispositivo, occupando parzialmente il volume dello stomaco, permette di raggiungere facilmente il senso di sazietà, anche dopo aver consumato piccoli pasti, influendo quindi sull’alimentazione del paziente. Sarà comunque indispensabile seguire un corretto regime dietetico al fine di ottenere un adeguato calo ponderale. Durata del trattamento e rimozione La durata del trattamento tramite palloncino intragastrico varia dai 6 ai 12 mesi in base alle necessità e condizioni del paziente. La rimozione del palloncino intragastrico sarà effettuata sempre per via endoscopica. Effetti collaterali È possibile che nei giorni successivi al posizionamento si verifichino degli episodi di nausea o vomito, in quanto il palloncino viene riconosciuto come un corpo estraneo dallo stomaco che tenta quindi di eliminarlo. Risulta perciò indispensabile seguire le indicazioni dietetiche sulla composizione dei pasti e sulla masticazione per evitare questi episodi. N.B. Nella foto in alto il Dott. Andrea Formiga è impegnato nella fase finale del posizionamento del palloncino intragastrico, riempito con 600 cc di soluzione fisiologica e una fiala di blu di metilene, infine inserito in una giovane paziente con BMI di 37.
Il team multidisciplinare nel trattamento chirurgico dell’obesità
L’obesità è una patologia complessa che necessita di un approccio multidisciplinare, ovvero il coinvolgimento e l’integrazione di più figure professionali. Un lavoro di squadra Il team multidisciplinare è costituito da: medico chirurgo, psicologo, dietista ed endocrinologo, i quali, coordinando e unendo il loro lavoro, migliorano l’efficacia dell’intervento. Selezione dei pazienti ed individuazione del trattamento Il compito dell’équipe è selezionare i pazienti ed individuare il trattamento più idoneo. Per fare ciò sono necessarie valutazioni pre e post intervento, durante le quali vengono tenuti in considerazione più aspetti. Il lavoro del team, infatti, non si esaurisce al termine dell’intervento. Valutazione psicologica La valutazione psicologica preoperatoria risulta fondamentale, in quanto l’obesità non è sempre e solo causata da una scorretta alimentazione. Bisogna perciò valutare la personalità e la sfera emotiva del paziente sia nella fase preoperatoria sia in quella postoperatoria, in cui i cambiamenti del corpo possono portare a modificazioni delle proprie emozioni e dell’autostima. Valutazione endocrinologica La valutazione endocrinologica è necessaria per l’esclusione di patologie a carico delle ghiandole endocrine (tiroide, ipofisi, paratiroidi, surrene) che potrebbero causare un’obesità secondaria o una condizione che richieda un intervento specifico pre-operatorio. Valutazione dietetica Infine, la valutazione dietetica è importante per la comprensione delle abitudini alimentari del paziente e per la scelta del tipo di trattamento. Nella fase post-operatoria il paziente dovrà seguire precise e rigide indicazioni dietetiche per la buona riuscita dell’intervento.
Obesità: i numeri in italia e nel mondo
L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo, causato nella maggior parte dei casi da un’alimentazione scorretta e da uno stile di vita sedentario. A differenza di ciò che si crede, l’obesità non è una patologia caratteristica dei ricchi; infatti, le fasce di popolazione più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico tendono a curare meno la propria immagine ed il benessere fisico, consumando più carne e cibi ricchi di grassi piuttosto che frutta e verdura. La diagnosi di obesità La diagnosi di obesità viene eseguita utilizzando l’indice di massa corporea (BMI), ottenuto dal rapporto tra il peso espresso in chilogrammi ed il quadrato dell’altezza espresso in metri. Valori di BMI superiori a 25 indicano una condizione di sovrappeso, mentre valori superiori a 30 una condizione di obesità. I dati in Italia Secondo i dati Istat, in Italia nel 2015 il 35,3% della popolazione adulta è in sovrappeso, mentre il 9,8% è obesa. Perciò, complessivamente, il 45,1% dei soggetti adulti è in una condizione di eccesso ponderale. Esistono inoltre delle differenze geografiche tra Nord e Sud, le quali mostrano una maggiore prevalenza di persone obese e in sovrappeso nelle regioni meridionali, rispetto a quelle settentrionali. I dati a livello mondiale Obesità e sovrappeso sono in aumento non solo nei Paesi sviluppati, ma anche nei Paesi a basso e medio reddito. Per questo motivo vengono riconosciuti come veri e propri problemi di salute pubblica. A livello mondiale, secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il numero di persone obese è raddoppiato a partire dal 1980. Nel 2014 oltre 1,9 miliardi di adulti erano in sovrappeso, tra cui più di 600 milioni obesi. Inoltre, anche se la prevalenza dell’obesità nei bambini è inferiore a quella degli adulti, il tasso di crescita dell’obesità infantile in molti paesi è maggiore di quello della popolazione adulta. Nel 2014, circa 41 milioni di bambini sotto i 5 anni erano in sovrappeso e obesi. L’obesità è anche un fattore di rischio L’obesità è una malattia a tutti gli effetti e per di più è considerata un fattore di rischio per determinate patologie croniche, tra cui diabete di tipo 2, ipertensione e malattie cardiovascolari. L’impatto dell’obesità e delle sue conseguenze giustifica la necessità di intraprendere interventi per contrastarne la diffusione.
La TEP per l’ernia inguinale
La chirurgia laparoscopica mininvasiva sta facendo passi da gigante ed è sempre più utilizzata per intervenire in caso di ernie. In particolare, la cosiddetta TEP (tecnica totalmente extraperitoneale) risulta molto efficace nei confronti dell’ernia inguinale, una delle tipologie più diffuse. Nella TEP gli strumenti laparoscopici sono inseriti un uno spazio fra i muscoli della parete addominale e il peritoneo. Sono eseguiti tre piccoli fori di accesso (uno di un cm e due di cinque mm) che consentono di ridurre il sacco erniario e andare a inserire nello spazio creatosi una protesi sottoforma di rete in materiale plastico, in genere polipropilene, non riassorbibile, così da rinforzare la parete addominale. E’ una tecnica adatta sia a ernie bilaterali che a recidive monolaterali, quando non ci sono controindicazioni a un intervento chirurgico in anestesia generale. La TEP dura circa mezz’ora (per lato, qualora fosse bilaterale) e può essere associata a patologie concomitanti quale idrocele e varicocele oppure a patologie intraperitoneali (colecistite, appendicite). La tecnica di riparazione delle ernie con materiale protesico ha permesso di ridurre i tempi e lo stimolo doloroso dopo l’intervento, oltre che la percentuale di recidive erniarie a distanza di anni. Il percorso di uscita dell’ernia viene chiuso senza stirare i tessuti del paziente, cosa che diminuisce il dolore in termini di durata e costanza. Con questa tecnica laparoscopica, eseguita di norma in day surgery, il recupero è molto rapido ed esteticamente valido, dato che le cicatrici risulteranno pressoché invisibili a distanza di qualche mese. Sono necessari meno farmaci antidolorifici rispetto agli interventi tradizionali e il paziente è subito in grado di alimentarsi e curare la propria igiene in totale autonomia. La ripresa di un’attività fisica moderata è consigliata appena possibile perché da un lato tende ad attenuare la sensazione dolorosa e dall’altro facilita l’adattamento reciproco tra protesi e tessuti. Per un’attività più intensa è invece meglio attendere due/quattro settimane e se si pratica sport a livello agonistico è opportuno consultare un medico specializzato in medicina sportiva. Si consiglia, infine, di non esagerare con il cibo nei primi giorni successivi all’intervento, di bere molta acqua e privilegiare frutta e verdura. In alcuni casi blandi lassativi possono rendere più agevole l’evacuazione, senza sforzare troppo i muscoli addominali.
Tumori del colon-retto: l’approccio laparoscopico
Il cancro del colon rappresenta la seconda causa per mortalità tumorale nell’uomo e il terzo nella donna. È più frequente in nord-America, Europa occidentale e Nuova Zelanda. In Italia si osservano 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti, di cui la maggior incidenza si colloca tra la quinta e la settima decade. Il cancro del colon colpisce indifferentemente entrambi i sessi; in particolare il cancro del retto ha un rapporto di incidenza maschi:femmine di circa 2:1. Negli ultimi decenni abbiamo assistito a un progressivo aumento dell’insorgenza di cancro del retto; tuttavia, grazie alla diagnosi precoce attraverso lo screening del sangue occulto fecale, all’esecuzione sempre più frequente di colonscopie diagnostiche/operative e all’evoluzione delle terapie chirurgiche/mediche, la sopravvivenza a 5 anni è notevolmente aumentata. Le sedi maggiormente colpite sono il retto (39%) e il sigma (25%), senza però risparmiare alcun distretto colo-rettale. Anche per questo tipo di patologie è possibile applicare le tecniche laparoscopiche per esecuzione di resezioni coliche destre, sinistre, resezioni anteriori di retto per neoplasie, confezionamento di stomie. Le tecniche laparoscopiche minivasive rappresentano l’evoluzione della chirurgia tradizionale conseguente all’applicazione di nuove tecnologie video-ottiche miniaturizzate in ambito medico: la miniaturizzazione dei sistemi video, le tecniche 3D ed HD, l’utilizzo di elettrobisturi sempre più efficaci e performanti, l’evoluzione di sistemi di sutura intracorporei sempre più affidabili consentono oggi di effettuare resezioni intestinali radicali con asportazione delle stazioni linfonodali tributarie, ottenendo un risultato simile a quello ottenuto mediante chirurgia tradizionale, ma risparmiando al paziente il traumatismo di una grossa laparotomia che lo accompagni per tutta la vita. L’approccio laparoscopico viene eseguito attraverso piccole incisioni cutanee che riducono di molto il dolore postoperatorio e consentono una più rapida mobilizzazione e ritorno alle normali attività quotidiane. La ridotta sintomatologia si traduce in un minor consumo di farmaci antidolorifici, precoce mobilizzazione dal letto e, come detto, più veloce ripresa di tutte le attività. In linea di massima, tutte le neoplasie possono essere trattate con tecnica mininvasiva. Il limite è rappresentato dalle dimensioni del tumore che, se troppo grande, può infiltrare strutture adiacenti, rendendo necessaria l’esecuzione di una laparotomia. Un altro limite dell’approccio laparoscopico può essere rappresentato dalla presenza di aderenze esiti di precedenti interventi chirurgici. In presenza di quadri simili, spesso si rende necessaria l’esecuzione di un approccio laparotomico. Sebbene ci sia un maggior utilizzo di tecnologia e quindi di costi di materiali utilizzati rispetto a un approccio tradizionale, la riduzione della degenza, il ridotto consumo di farmaci si traduce in una riduzione dei costi ospedalieri, argomento oggi molto sentito da tutte le amministrazioni delle aziende ospedaliere. Inoltre, la tecnica laparoscopica consente una miglior visualizzazione delle strutture anatomiche, dei vasi, dei nervi con miglior controllo dei sanguinamenti e maggior numero di interventi nerve sparing, con miglior funzionalità residua del paziente trattato. L’intervento laparoscopico viene proposto per i pazienti di tutte le età. Ovviamente vengono valutate preventivamente le condizioni di ciascun paziente, che possono presentare controindicazioni all’esecuzione di anestesie generali protratte in posizioni particolari prolungate. L’intervento laparoscopico prevede l’insufflazione di CO2 a livello intraperitoneale; talvolta in alcuni pazienti affetti da bronchite cronica, con problemi respiratori importanti, la distensione addominale causata dal gas può rappresentare un problema importante e controindicante l’approccio laparoscopico. L’intervento eseguito per via laparoscopica o per via laparotomica è esattamente lo stesso. Per cui le possibilità di recidiva non variano a seconda della tecnica utilizzata. Take home message: quando è possibile effettuare un intervento con tecnica mininvasiva laparoscopica è sempre preferibile rispetto all’approccio tradizionale laparotomico.